Dr. Mehmet Öz’den Sigorta Şirketlerine Tarihi Soruşturma

ABD’de Medicare Advantage programı, özel sigorta şirketleri üzerinden devlet destekli sağlık hizmeti sunma modeli olarak uzun zamandır tartışma konusu olmuştur. Ancak son gelişmeler, sistemin ciddi bir denetim altına alınmasını zorunlu kılmaktadır.

Trump yönetimi döneminde Medicare’in başına getirilen doktor ve eski televizyon kişiliği Mehmet Öz, özel sigorta şirketlerinin fatura kayıtlarını yıllar öncesine kadar inceleyeceklerini duyurdu. Öz, “Federal sağlık programlarında yolsuzluk, israf ve suistimalleri yok etmeye kararlıyız” ifadesini kullandı.

Faturalar Mercek Altında

Dr. Öz, üç ay içerisinde 2 bin yeni personel alımı yapılacağını ve Medicare Advantage şirketlerinin fatura kayıtlarının ayrıntılı bir biçimde inceleneceğini açıkladı. Denetimlerin amacı, sigorta şirketlerinin devletten fazla ödeme alıp almadığını tespit etmektir.

Önceki denetimlerde, programın toplam harcamalarının yüzde 5 ila yüzde 8’inin aşırı faturalandırmadan kaynaklandığı tespit edilmiştir. Bu oran, günümüzdeki program büyüklüğüne göre yıllık 25 ila 40 milyar dolar arasında değişen usulsüz ödemelere karşılık gelmektedir. Bağımsız Medicare Ödeme Danışma Komisyonu (MedPac) ise bu rakamın 43 milyar dolara ulaşabileceğini belirtmektedir.

Sigorta Şirketlerinden İlk Tepki: “Denetime Açığız”

Sigorta şirketlerinin çatı kuruluşu olan AHIP, “Denetim önemlidir ve yıllık kontroller memnuniyetle karşılanır.” açıklaması yaparken, bu denetimlerin şeffaf, geçerli ve yasal temele dayanması gerektiğinin altını çizdi.

Buna rağmen, yatırımcıların tepkisi sert oldu. Denetim haberinin ardından Medicare Advantage alanındaki sigorta şirketlerinin hisse değerlerinde düşüş yaşandı.

Adalet Bakanlığı Devrede

Öte yandan, ABD Adalet Bakanlığı, bazı büyük sigorta şirketleri ve brokerlara karşı dava açmıştır. Dava konusu; yaşlı bireyleri uygunsuz sağlık planlarına yönlendirmek ve bu yolla haksız kazanç sağlamaktır. Suçlamalar yalnızca finansal dolandırıcılığı değil, aynı zamanda insan sağlığını tehlikeye atmayı da kapsamaktadır.

UnitedHealth, bu iddiaların merkezinde yer alan firmalardan biri olup, şirket yönetiminde sarsıntılar yaşanmaktadır. Bazı gazetelerde, şirketin, yaşlı hastaların hastaneye yatışını engellemek amacıyla bakımevlerine ödeme yaptığı iddia edilmiştir. Şirket, bu iddiaları reddetmektedir.

Sistemsel Bir Sorun mu Var?

MarketWatch’da yer alan habere göre, Medicare Advantage sistemi, devlete ait sigorta işlevini özel şirketlere devretmektedir. Bu yapı, devletin aynı işi daha düşük maliyetle yapabileceğine dair verilerle sorgulanmaktadır. Örneğin, her 1 dolarlık kamu fonunun yüzde 14’ü özel sigorta şirketlerinin yönetim giderlerine ve kârına gitmektedir. Orijinal Medicare sisteminde bu oran yalnızca yüzde 1.4’tür.

MedPac, Medicare Advantage’ın vergi mükelleflerine yıllık 84 milyar dolarlık ek yük getirdiğini öne sürmektedir. Sigorta şirketleri bu yöntemin hatalı olduğunu belirtse de veriler, programın sürdürülebilirliğini sorgulamakta ve artan maliyetler ile düşen kâr marjları nedeniyle bazı özel sigorta şirketlerinin Medicare Advantage planlarını sürdürüp sürdüremeyeceği belirsizliğini korumaktadır.